經(jīng)調(diào)查，2022年3月8日16時(shí)左右，位于連州市九陂鎮(zhèn)的連州市富興環(huán)保磚廠有限公司破碎車間發(fā)生一起物體打擊事故，一名工人被擊飛出來(lái)的硬物擊中左側(cè)腿部，送院進(jìn)行搶救，后因左股骨、腓骨骨折、創(chuàng)傷性失血性休克于當(dāng)晚24時(shí)左右搶救無(wú)效死亡。

        至2022年5月25日，連州市應(yīng)急管理局、九陂鎮(zhèn)人民政府及派出所均未接到該企業(yè)的事故報(bào)告。

        2022年5月25日，連州市應(yīng)急管理局收到《廣東省應(yīng)急管理廳關(guān)于轉(zhuǎn)請(qǐng)核查群眾舉報(bào)事項(xiàng)的函》（粵應(yīng)急舉報(bào)投訴〔2022〕23號(hào)），函中表示，省應(yīng)急廳接群眾來(lái)信舉報(bào)，2022年3月在清遠(yuǎn)市連州市九陂鎮(zhèn)磚廠發(fā)生生產(chǎn)車間事故，造成1人死亡，要求明查。收到省核查函后，連州市委、市政府高度重視，要求盡快查明事故原因，找準(zhǔn)企業(yè)管理上存在的漏洞。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)，市政府成立了由市政協(xié)副主席、安委辦主任、應(yīng)急管理局局長(zhǎng)葉小玲為組長(zhǎng)，市府辦副主任蒙家評(píng)為副組長(zhǎng)，九陂鎮(zhèn)人民政府、市應(yīng)急管理局、檢察院、總工會(huì)、公安局、工業(yè)和信息化局等部門人員組成的連州市富興環(huán)保磚廠有限公司“3·8”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)調(diào)查取證、分析和鑒定，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)人員的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

       連州市富興環(huán)保磚廠有限公司屬有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人是成*興，注冊(cè)地及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于廣東省清遠(yuǎn)市連州市九陂鎮(zhèn)白石谷禾塘村楊梅沖，成立日期2014年04月16日，注冊(cè)資本人民幣玖拾萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保磚生產(chǎn)、銷售（依法須批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。公司共有員工33人，其中管理人員5人（法定代表人成*興；經(jīng)理成*輝、成*杰；管理員成*生、黃*興）。2022年3月4日開始開展春節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)前期準(zhǔn)備工作，2022年3月11日正式復(fù)工復(fù)產(chǎn)。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

       事故點(diǎn)位于連州市富興環(huán)保磚廠有限公司破碎車間內(nèi)，車間內(nèi)安裝有一臺(tái)可調(diào)式高細(xì)破碎機(jī)，生產(chǎn)廠家為成都市新力設(shè)備制造有限責(zé)任公司，設(shè)備規(guī)格Ф1300*1300-05，出廠日期2018年8月11日，出廠編號(hào)0218-41，按JC334.1-2006、JB/T1406-2002標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)合格準(zhǔn)予出廠。

下料口與破碎機(jī)之間安裝一條規(guī)格長(zhǎng)16米，寬1米的輸送帶。破碎機(jī)及輸送帶的操作箱距離輸送帶直線距離為5米，距離破碎機(jī)進(jìn)料口直線距離8米。輸送帶上離進(jìn)料口6米處設(shè)置一臺(tái)電磁除鐵裝置，用于去除原料中的含鐵磁性金屬異物。

電箱操作柜門背面至少有三處被硬物撞擊的凹痕及劃痕，事故發(fā)生時(shí)死者龍國(guó)村正是在此位置被飛濺出的硬物擊中。經(jīng)對(duì)比現(xiàn)場(chǎng)找到擊飛出來(lái)的硬物材質(zhì)與從破碎機(jī)中清理出來(lái)的反擊板碎塊是同一種材質(zhì)，同時(shí)在破碎機(jī)中清理出的殘?jiān)邪l(fā)現(xiàn)一根長(zhǎng)約16cm、寬3cm、厚1.5cm、重1.5kg的非磁性鐵塊。

（三）事故相關(guān)人員情況

        1、龍*村，男，漢族，年齡64歲，是連州市富興環(huán)保磚廠有限公司雜工，戶籍地廣東省連州市九陂鎮(zhèn)白石村民委員會(huì)，在事故中死亡；

        2、成*興，男，漢族，年齡62歲，非黨員，是連州市富興環(huán)保磚廠有限公司法定代表人，戶籍地廣東省連州市大路邊鎮(zhèn)大路邊村民委員會(huì)大路邊村，因患有嚴(yán)重身體疾病未能參與公司管理，2022年開始由其兒子成*杰代其管理企業(yè)。

        3、成*杰，男，漢族，年齡40歲，非黨員，是連州市富興環(huán)保磚廠有限公司經(jīng)理，戶籍地廣東省連州市大路邊鎮(zhèn)大路邊村民委員會(huì)大路邊村，是法定代表人成*興兒子，其父親因病未能管理企業(yè)，由成*杰負(fù)責(zé)公司全面工作，是企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人。

        4、成*生，男，漢族，年齡57歲，非黨員，是連州市富興環(huán)保磚廠有限公司管理員，戶籍地廣東省連州市大路邊鎮(zhèn)大路邊村民委員會(huì)大路邊村。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救善后情況

      （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

        2022年3月8日下午，連州市富興環(huán)保磚廠有限公司管理員成*生安排發(fā)磚工人溫*雄到破碎車間清理送料口輸送帶兩旁的淤泥雜物，安排雜工龍*村清理窯車板面上的碎磚。

       3月8日16時(shí)許，龍*村做完手頭上的工作后拿著鐵鏟進(jìn)入到破碎車間，在破碎車間見到溫*雄，當(dāng)時(shí)溫*雄正在清理著輸送帶進(jìn)料口處的淤泥及雜物，并將清理出來(lái)的淤泥雜物堆在停駛的輸送帶下半段上，此時(shí)輸送帶上已堆滿了清理出來(lái)的淤泥雜物。因輸送帶有一定的斜度，溫*雄在輸送帶上已經(jīng)堆了有4-5米的淤泥雜物，繼續(xù)堆放存在一定困難。此時(shí)溫*雄就跟龍*村說(shuō)不清理了，準(zhǔn)備走了，隨后龍*村就喊溫*雄從進(jìn)料口處上到平臺(tái)，溫*雄走上來(lái)后，龍*村就走到破碎機(jī)及輸送帶的操作電箱前開啟機(jī)器。其目的是想將輸送帶往前開，把堆滿淤泥雜物的那一段往前運(yùn)送一段距離，再留一段空位讓溫*雄繼續(xù)堆放清理的淤泥雜物。

       3月8日16時(shí)50分許，龍*村操作設(shè)備控制電箱，由于破碎機(jī)與輸送帶是獨(dú)立開關(guān)的，龍*村首先啟動(dòng)了破碎機(jī)，然后啟動(dòng)了輸送帶，輸送帶一直運(yùn)行將淤泥雜物投進(jìn)了破碎機(jī)內(nèi)，期間設(shè)備一直運(yùn)轉(zhuǎn)。淤泥雜物進(jìn)入破碎機(jī)后，破碎機(jī)內(nèi)立即產(chǎn)生很大的異響并伴隨有很大的灰塵，此時(shí)在操作電箱旁的溫*雄聽到異常后，立即喊龍*村關(guān)機(jī)。龍*村關(guān)掉電源總閘待機(jī)械停止運(yùn)作后，溫*雄從操作電箱旁出來(lái)，看到龍*村左腿受傷流血躺在了操作電箱旁，隨即打電話給管理員成*生，在一旁作業(yè)的鏟車司機(jī)楊樹進(jìn)聽到響聲及看到灰塵后也跑進(jìn)了破碎車間。

      （二）事故應(yīng)急處理及搶救善后情況

       事故發(fā)生后溫*雄馬上打電話給管理員成*生，成*生立即到達(dá)了事故現(xiàn)場(chǎng)。成*生見到龍*村左腿大量出血，其褲子也被擊破，立即用龍*村的褲子對(duì)其傷口進(jìn)行了包扎。同時(shí)鏟車司機(jī)楊*進(jìn)立即撥打了120急救電話，大概十分鐘后連州市人民醫(yī)院的急救車抵達(dá)了現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)龍*村傷口進(jìn)行簡(jiǎn)單處理后立即送往連州市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。2022年3月8日晚24時(shí)許，龍*村因左股骨、腓骨骨折、創(chuàng)傷性失血性休克搶救無(wú)效死亡。

      3月9日，連州市富興環(huán)保磚廠有限公司與死者家屬簽署賠償協(xié)議，支付家屬賠償款人民幣壹佰零叁萬(wàn)元整（￥1030000.00元），并要求家屬收到賠償金后不得以任何方式向政府相關(guān)部門提出其他訴求。2022年3月10日，連州市人民醫(yī)院出具龍*村的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書。

      至2022年5月25日，連州市應(yīng)急管理局、九陂鎮(zhèn)人民政府及九陂鎮(zhèn)派出所均未接到該企業(yè)的事故通報(bào)。5月25日，連州市應(yīng)急管理局收到《廣東省應(yīng)急管理廳關(guān)于轉(zhuǎn)請(qǐng)核查群眾舉報(bào)事項(xiàng)的函》（粵應(yīng)急舉報(bào)投訴〔2022〕23號(hào)），為了查清事故原因，5月27日，連州市政府成立事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。

       （三）事故造成的損失

      這起事故，造成龍*村一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約104萬(wàn)元。

三、事故原因、類型及性質(zhì)

       （一）直接原因

        一是事故當(dāng)事人龍*村安全意識(shí)薄弱，未經(jīng)培訓(xùn)，私自操作不屬于自己崗位的機(jī)械設(shè)備，導(dǎo)致機(jī)械設(shè)備發(fā)生故障，進(jìn)而導(dǎo)致事故發(fā)生。二是皮帶機(jī)上安裝的除鐵器（永久磁鐵）對(duì)非磁性鐵塊不起作用。造成非磁性鐵塊進(jìn)入破碎機(jī)腔內(nèi)，在高速運(yùn)轉(zhuǎn)的破碎機(jī)腔內(nèi)，非磁性鐵塊與破碎機(jī)的反擊板發(fā)生撞擊，使反擊板自身破裂，破裂后的反擊板碎塊從反擊式破碎機(jī)入料口飛出，擊中龍*村。

      （二）間接原因

       1、連州市富興環(huán)保磚廠有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，責(zé)任體系不健全，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)抓安全生產(chǎn)抓得不夠?qū)?，安全生產(chǎn)“一線三排”走過(guò)場(chǎng)，企業(yè)員工冒險(xiǎn)作業(yè)野蠻作業(yè)，更沒(méi)有制定相關(guān)操作規(guī)程。

       2、連州市富興環(huán)保磚廠有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任未覆蓋公司全員、全崗位，安全生產(chǎn)責(zé)任書的簽訂沒(méi)有覆蓋各組員和公司各崗位，導(dǎo)致本次事故涉及的相關(guān)企業(yè)責(zé)任人員在事發(fā)前沒(méi)有樹立牢固的安全責(zé)任意識(shí)和防范意識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)事故預(yù)防和安全保障措施，防范事故發(fā)生。

       3、連州市富興環(huán)保磚廠有限公司安全生產(chǎn)會(huì)議制度落實(shí)不到位，沒(méi)有及時(shí)整理會(huì)議記錄；新入職員工三級(jí)安全培訓(xùn)教育流于形式，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、考核結(jié)果等情況，存在培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足等問(wèn)題；隱患排查治理和風(fēng)險(xiǎn)管控工作落實(shí)不力，公司節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全工作不重視，沒(méi)有按要求落實(shí)，存在“走過(guò)場(chǎng)”，不細(xì)致等問(wèn)題。

      （三）事故性質(zhì)

       經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且事故發(fā)生后企業(yè)未將事故上報(bào)至相關(guān)部門，瞞報(bào)該起事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

      （一）建議免予追究責(zé)任的人員（共1名）

      龍*村，連州市富興環(huán)保磚廠有限公司雜工，安全意識(shí)薄弱，未經(jīng)培訓(xùn)，私自操作不屬于自己崗位的機(jī)械設(shè)備，導(dǎo)致機(jī)械設(shè)備發(fā)生故障，進(jìn)而導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已于事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

      （二）建議進(jìn)行行政處罰的人員（共3名）

       1、成*興，連州市富興環(huán)保磚廠有限公司法人代表，未能依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，并且事故發(fā)生后對(duì)事故進(jìn)行瞞報(bào)，建議由連州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》等相關(guān)法規(guī)依法作出行政處理。

       2、成*杰，連州市富興環(huán)保磚廠有限公司經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人，未能依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未抓好員工的安全交底和培訓(xùn)工作，未嚴(yán)格執(zhí)行各規(guī)章制度，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由連州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》等相關(guān)法規(guī)依法作出行政處理。

       3、成*生，連州市富興環(huán)保磚廠有限公司安全生產(chǎn)管理人員，未能依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由連州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》等相關(guān)法規(guī)依法作出行政處理。

      （三）建議進(jìn)行行政處罰的企業(yè)（共1家）

       連州市富興環(huán)保磚廠有限公司。該公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全投入不足，對(duì)安全防護(hù)設(shè)施存在的隱患和缺陷，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除；現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不足，安全交底工作未落實(shí)，員工違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致事故的發(fā)生，且事故發(fā)生后瞞報(bào)事故，建議由連州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》等相關(guān)法規(guī)依法作出行政處理。

五、防范措施和建議

      （一）各安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監(jiān)督檢查。按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求,做到安全生產(chǎn)責(zé)任“五落實(shí)”，做好監(jiān)督檢查和執(zhí)法工作；按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”、“誰(shuí)審批、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則,督促落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，形成齊抓共管的新格局，有效預(yù)防和控制事故發(fā)生。

      （二）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。根據(jù)國(guó)家、省、清遠(yuǎn)市和連州市關(guān)于落實(shí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作的相關(guān)文件要求，制定完善規(guī)章制度和各崗位的操作規(guī)程；完善人員培訓(xùn)、勞保用品領(lǐng)取和使用、隱患排查治理等記錄；加強(qiáng)安全管理、明確職責(zé)，督促各部門、各崗位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；辨析生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的危險(xiǎn)有害因素，廣設(shè)安全警示標(biāo)志，真正用制度管人、管事，各司其職地做好安全生產(chǎn)工作，真正杜絕各類違規(guī)、違章作業(yè)的行為。

      （三）安全管理人員進(jìn)一步落實(shí)安全管理職責(zé)。一是加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)水平和管理能力的提高，從被動(dòng)的履行職責(zé)向自覺(jué)提升的履職轉(zhuǎn)變，充分理解“管業(yè)務(wù)必須管安全”、“安全促發(fā)展”的理念；二是充分履行法律賦予的職責(zé)，認(rèn)真落實(shí)隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援演練和設(shè)備設(shè)施維護(hù)等工作，并及時(shí)更新、完善各項(xiàng)規(guī)章制度、記錄和應(yīng)急救援預(yù)案。

      （四）進(jìn)一步增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)。認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)，對(duì)員工進(jìn)行系統(tǒng)的安全知識(shí)培訓(xùn)；并定期開展崗位風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與防范，不斷強(qiáng)化一線員工操作技能的訓(xùn)練和提高新員工的危險(xiǎn)源辨識(shí)、控制及應(yīng)急逃生等安全技能，使員工樹立“小隱患引發(fā)大事故”的安全意識(shí)。同時(shí)，增設(shè)各安全警示標(biāo)志，提醒員工小心作業(yè)。