申請(qǐng)人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務(wù)。)

被申請(qǐng)人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行為，向__________機(jī)關(guān)提出復(fù)議申請(qǐng)，要求__________。

事實(shí)及理由：

此致
(受理復(fù)議申請(qǐng)的行政機(jī)關(guān))

申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

年    月  日

附：
1．申請(qǐng)書副本__________份；

2．證據(jù)__________份。