《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局   清遠(yuǎn)市財政局關(guān)于建立清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》的政策解讀

一、政策名稱

《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局  清遠(yuǎn)市財政局關(guān)于建立清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》

二、政策制定背景和依據(jù)

為貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，不斷提高依法行政水平和保障績效，公平適度保障人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，2021年1月，國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號），對國家醫(yī)療保障待遇清單予以明確，清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)保基金支付的項目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍。2022年2月，廣東省醫(yī)療保障局、廣東省財政廳印發(fā)了《關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號），在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定了省級醫(yī)療保障待遇清單以及籌資、待遇等政策，要求各地市在國家和省規(guī)定范圍內(nèi)制定實施細(xì)則，并負(fù)責(zé)組織落實，同時對照國家和省醫(yī)療保障待遇清單要求，全面清理規(guī)范醫(yī)保政策，確保同國家和省政策銜接。為此，清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局和清遠(yuǎn)市財政局聯(lián)合印發(fā)《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局 清遠(yuǎn)市財政局關(guān)于建立清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》，在國家和省規(guī)定范圍內(nèi)，結(jié)合我市醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，對我市醫(yī)療保障制度框架、制度名稱、制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍等進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，確保同國家和省政策有機(jī)銜接，推動醫(yī)療保障基金運(yùn)行安全和制度可持續(xù)發(fā)展。

三、《實施方案》的主要內(nèi)容

（一）《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局   清遠(yuǎn)市財政局關(guān)于建立清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》主要包括五個方面的內(nèi)容。

一是明確落實醫(yī)療保障待遇清單的任務(wù)目標(biāo)，即在國家和省統(tǒng)一框架下推動我市范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度框架、制度名稱、制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一。

二是明確規(guī)范決策權(quán)限和流程，由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局制定待遇清單實施細(xì)則并負(fù)責(zé)組織落實，如因地制宜須探索新機(jī)制、新辦法，由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局向清遠(yuǎn)市人民政府和省醫(yī)療保障局請示報告同意后方可探索實施。

三是明確對我市現(xiàn)行制度和政策進(jìn)行全面摸查清理和規(guī)范統(tǒng)一，同時堅決杜絕增量，治理過度保障，并在信息系統(tǒng)同步清理。

四是明確醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)?；鹬Ц兜捻椖亢蜆?biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍等及其具體內(nèi)容。

五是提出組織實施的工作保障及要求。

（二）附件《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障待遇清單》主要包括基本制度、基本政策框架、基金支付的范圍、基金不予支付的范圍及附則等五個方面的內(nèi)容。

一是基本制度，明確我市的基本制度框架包括基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等三種制度安排。

二是基本政策框架，明確參保范圍、醫(yī)療救助資助參保人員范圍等基本參保政策，明確籌資渠道、繳費基數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保年度、繳費年限等基本籌資政策，明確待遇享受時間、住院待遇支付政策、門診待遇支付政策、大病保險及職工大額補(bǔ)充保險待遇支付政策、異地就醫(yī)支付政策、醫(yī)療救助支付政策等基本待遇支付政策。

三是基金支付的范圍，明確基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍支付。補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費用范圍執(zhí)行。

四是明確基金不予支付范圍。

五是附則，明確實施細(xì)則自2023年1月1日起執(zhí)行。

（三）《待遇清單》對比現(xiàn)行政策有以下幾個方面的調(diào)整：

1.基本籌資政策方面

一是明確職工醫(yī)保繳費基數(shù)統(tǒng)一以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為依據(jù)核定繳費基數(shù)上下限，2023年全市職工醫(yī)保繳費基數(shù)上限核定為18998元，下限核定為3800元。

二是明確失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加職工醫(yī)保，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費基數(shù)，2023年度，全市失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的職工醫(yī)保繳費基數(shù)核定為6332元。

三是明確2023年1月1日起，職工生育保險用人單位費率調(diào)整為0.8%。

四是調(diào)整職工醫(yī)保繳費年限，從2023年起，采取漸進(jìn)式延遲的方式調(diào)整職工醫(yī)保累計繳費年限，到2030年1月1日，累計繳費年限按省的規(guī)定統(tǒng)一為男職工30年，女職工25年。明確原單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險繳費年限視同統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費年限。從2024年1月1日起，歷年居民醫(yī)保累計繳費年限不再折算職工醫(yī)保繳費年限。

2.基本待遇支付政策方面

一是明確基本醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于全省上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10%。適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差距。職工和居民參保人在本市就醫(yī)住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元/次（基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/次），二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元/次，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元/次，異地就醫(yī)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元/次，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元/次，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1600元/次。

二是明確參保人在本市就醫(yī)，對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到80%左右，其中一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策規(guī)定的支付比例不低于85%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于80%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于75%;居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到70%左右，其中一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策規(guī)定的支付比例不低于85%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于75%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于65%。門診特定病種支付比例與住院支付比例一致。職工基本醫(yī)保支付比例調(diào)整為:一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%,退休人員對應(yīng)提高3%；居民基本醫(yī)保支付比例調(diào)整為:一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。

三是調(diào)整大病保險待遇支付政策。明確大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)按不高于我市上上年度居民年人均可支配收入的50%確定，2023年度，大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為14370元；明確大病保險支付比例不低于60%。按照醫(yī)療費用越高、支付比例越高的原則，分段設(shè)置大病保險支付比例，職工和居民大病保險支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：累計個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用14370元（不含）至100000元（含）支付比例為60%，累計個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用100000元（不含）以上支付比例為70%。

四是市外就醫(yī)政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險支付比例降低10%～20%。

五是明確符合條件的因病致貧家庭重病患者等救助對象年度醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右確定，2023年度起付標(biāo)準(zhǔn)為7185元。

四、《實施方案》的適用時間

《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局 清遠(yuǎn)市財政局關(guān)于建立清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》自2023年1月1日起實施，有效期至2025年2月28日。